El tratamiento farmacológico intravítreo inicial del edema macular diabético (EMD) se ha basado tradicionalmente en los fármacos antiangiogénicos. En determinados perfiles de pacientes también se recurre a los corticoides, tanto desde el inicio como mediante un cambio precoz cuando la respuesta se considera insuficiente.
Ambas alternativas cuentan con evidencia sólida de eficacia funcional y anatómica. En la mayoría de los casos, la elección se realiza según el perfil del paciente y se mantiene la misma línea terapéutica, salvo que no se alcance el resultado anatómico deseado o aparezcan efectos adversos.
Sin embargo, el edema macular diabético presenta una etiopatogenia multifactorial y compleja. Por este motivo, la monoterapia no siempre permite alcanzar todos los objetivos terapéuticos en todos los pacientes, especialmente en términos de control rápido del fluido, estabilidad anatómica sostenida y preservación estructural de la retina a largo plazo sin efectos adversos.
A pesar de estas limitaciones, la monoterapia continúa siendo el enfoque inicial en la mayoría de los pacientes.
Antiangiogénicos y corticoides: diferentes posibilidades terapéuticas
La llegada de los antiangiogénicos de segunda generación ha ampliado las posibilidades terapéuticas, permitiendo esquemas más duraderos y una alta eficacia. No obstante, incluso con estos fármacos, persiste un porcentaje no despreciable de ojos con respuesta incompleta, fluido intrarretiniano residual o fluctuaciones anatómicas relevantes que pueden traducirse en daño acumulativo en la retina.
En cuanto a los corticoides, el artículo diferencia el papel de los distintos implantes. La dexametasona destaca por su alta eficacia anatómica y rapidez de acción, mientras que la fluocinolona proporciona un control sostenido como terapia de mantenimiento en pacientes con EMD crónico, previamente tratados y con buena tolerancia a corticoides.
Aun así, en la práctica clínica real pueden ser necesarias terapias de rescate adicionales. Las series citadas en el artículo muestran que entre un 30 y un 50 % de los ojos pueden necesitar tratamiento complementario con un antiangiogénico o dexametasona después de la implantación de fluocinolona, aunque con una reducción significativa de la carga terapéutica global respecto al periodo previo.
¿Qué es un tratamiento secuencial?
Uno de los principales puntos del editorial es la necesidad de diferenciar entre tratamiento secuencial y tratamiento combinado. Actualmente no existe un consenso formal ni recomendaciones clínicas estandarizadas que definan estos conceptos con precisión.
La diferencia no reside simplemente en utilizar más de un fármaco, sino en cómo se alternan o solapan sus efectos terapéuticos y en la intencionalidad con la que se utilizan.
En una estrategia secuencial, los distintos mecanismos de acción se alternan de manera planificada y en momentos diferentes. Cuando el efecto de un grupo terapéutico está disminuyendo, ha alcanzado una meseta o ha finalizado, se introduce el otro.
Por ejemplo, puede utilizarse inicialmente un corticoide para controlar un edema severo y posteriormente introducir un antiangiogénico para mantener la retina libre de fluido.
El objetivo no es simplemente cambiar un tratamiento porque haya fallado. El planteamiento consiste en anticipar que ningún mecanismo aislado cubre toda la fisiopatología del EMD y planificar su utilización a lo largo del tiempo.
La secuenciación permite aprovechar tanto el potente efecto antiangiogénico sobre la permeabilidad vascular como el componente antiinflamatorio sostenido de los corticoides. Además, puede contribuir a “ahorrar” corticoides y limitar posibles efectos adversos en determinados perfiles de riesgo.
¿Y el tratamiento combinado?
En el tratamiento combinado, la diferencia fundamental está en la relación temporal entre ambos mecanismos.
Esta estrategia se basa en la administración deliberada de dos mecanismos con solapamiento temporal, de forma que ambos permanecen activos de manera concurrente. El objetivo es conseguir un impacto anatómico más intenso o más rápido en determinados escenarios.
El editorial analiza en este punto el Protocolo U de la DRCR Retina Network, que evaluó la adición de un implante de dexametasona a ranibizumab en ojos con EMD persistente después del tratamiento con antiangiogénicos.
Los resultados mostraron una mayor reducción del grosor central de la retina en el grupo combinado: 110 micras frente a 62 micras, con una p inferior a 0,001.
Sin embargo, esta ventaja anatómica no se tradujo en una mejoría de la agudeza visual media a corto plazo. Los autores señalan que este resultado se explicó, en parte, por la presencia de un número relevante de pacientes fáquicos en los que la progresión de la catarata pudo enmascarar un potencial beneficio funcional.
Además, el protocolo no contó con una cohorte en monoterapia con implante de dexametasona, por lo que no fue posible realizar una comparación directa de las tres estrategias de tratamiento.
Por tanto, el editorial señala que la combinación sí actúa sobre la anatomía y confirma la complementariedad de los mecanismos, pero no justifica su utilización rutinaria con el objetivo de mejorar la visión media. Su papel queda restringido a situaciones concretas en las que el objetivo prioritario sea controlar un edema severo, persistente o altamente fluctuante.
El fluido persistente como elemento clave
El perjuicio asociado al fluido persistente constituye el hilo conductor que da coherencia a estas estrategias.
Según la evidencia citada en el artículo, la duración del edema, sus fluctuaciones recurrentes y el retraso en su resolución se asocian con daño estructural irreversible y un peor pronóstico visual.
Por ello, resolver precozmente el fluido, evitar la cronicidad y minimizar las oscilaciones anatómicas no constituyen simplemente un objetivo estético de la OCT, sino una estrategia de preservación funcional.
Este concepto es el que justifica explorar racionalmente la combinación o la alternancia y secuenciación de las posibilidades terapéuticas disponibles.
Hacia criterios compartidos
Todavía existen cuestiones pendientes sobre cómo aplicar estas estrategias. El editorial plantea, por ejemplo, si en un tratamiento combinado ambos principios activos deberían administrarse el mismo día o separados por intervalos de dos o cuatro semanas, qué perfiles de pacientes presentan un beneficio respaldado por la literatura y cómo y cuándo deberían secuenciarse los diferentes grupos terapéuticos.
Ante la heterogeneidad existente en la práctica clínica, los autores consideran necesario avanzar hacia un consenso estructurado y plantean la elaboración de recomendaciones mediante metodología Delphi.
El objetivo sería definir de forma operativa los tratamientos secuenciales y combinados, establecer criterios temporales claros, identificar escenarios clínicos con mayor probabilidad de beneficio y delimitar los perfiles idóneos para implantes de larga duración.
Más allá de la monoterapia
La conclusión del editorial es clara: ir más allá de la monoterapia en el edema macular diabético no implica abandonar un enfoque basado en la evidencia, sino refinarlo.
Las estrategias secuenciales y, de forma puntual, las combinadas permiten adaptar el tratamiento a la complejidad fisiopatológica de la enfermedad mediante un abordaje más individualizado, orientado a preservar la estructura retiniana, la función visual y la calidad de vida en la práctica clínica real.
Como sintetiza el propio artículo: secuenciar o combinar no es tratar más, sino tratar mejor.
