La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una de las principales causas de pérdida visual irreversible en el mundo desarrollado. Tradicionalmente, se ha clasificado de forma muy simplificada en forma exudativa (o húmeda) y forma seca, pero esta división ya no refleja la complejidad real de la enfermedad.
En este episodio, el Dr. Roberto Gallego, oftalmólogo en Oftalvist Valencia, y la Dra. Rosa Dolz comparten una mirada clínica y crítica sobre la atrofia macular en DMAE, revisando avances diagnósticos, factores de riesgo y la importancia de la nomenclatura actualizada.
Más allá de “seca” y “exudativa”
Hoy en día, se recomienda hablar de DMAE precoz, intermedia o avanzada.
En la forma avanzada encontramos dos variantes:
- Neovascular (equivalente a la antigua “húmeda”).
- No neovascular, asociada a atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR).
En fases intermedias y precoces pueden presentarse drusas, cambios pigmentarios y otros depósitos que requieren un análisis más detallado para estimar el riesgo de progresión.
Factores de alto riesgo para la progresión a atrofia
Dos hallazgos estructurales detectables por OCT que indican un alto riesgo de evolución hacia atrofia en menos de 5 años son:
- Depósitos drusenoides subretinianos o pseudodrusas reticulares.
- Focos hiperreflectivos intrarretinianos.
- Drusas blandas calcificadas.
- Un alto volumen total de drusa
Otras lesiones de alto riesgo son
- Lesiones viteliformes adquiridas.
- Desprendimientos drusenoides del epitelio pigmentario.
El papel de la imagen multimodal
Aunque la OCT (tomografía de coherencia óptica) es indispensable tanto para el diagnóstico como para el seguimiento, otras herramientas de imagen son muy valiosas:
- Autofluorescencia: útil para pronóstico y evolución y para el diagnóstico diferencial.
- Reflectancia infrarroja: ayuda en la determinación de la afectación fovea en la atrofia.
- Fotografía en color: identifica depósitos, hemorragias y otros signos de neovascularización.
Nueva nomenclatura de la atrofia
El consenso del Grupo CAM propone términos más precisos:
- Atrofia de retina externa (Outer Retinal Atrophy): afecta a capas externas de la retina (capa de los fotorreceptores).
- RORA (Retinal Pigment Epithelium and Outer Retinal Atrophy): afecta tanto a retina externa como al EPR.
Se clasifica en: - Incompleta: < 250 micras.
- Completa: > 250 micras.
Atrofia macular y fenotipos neovasculares
En DMAE neovascular, el riesgo de atrofia del EPR varía:
- Tipo 2 y Tipo 3: mayor riesgo.
- Tipo 1: posible efecto protector.
Cuando existe atrofia en presencia de neovascularización, se utiliza el término atrofia macular (en lugar de “atrofia geográfica”).
Diagnóstico diferencial
Es clave no confundir DMAE con otras patologías que también cursan con atrofia:
- Miopía patológica.
- Distrofias coroiorretinianas (ej. enfermedad de Stargardt).
- Toxicidad farmacológica (cloroquina, pentosano polisulfato, deferoxamina).
Aunque el aspecto en la retina pueda parecer similar, el pronóstico y las opciones de tratamiento son diferentes.
Conclusión
La atrofia macular en DMAE requiere un enfoque diagnóstico preciso, nomenclatura actualizada y un uso óptimo de la imagen multimodal para guiar el manejo clínico. Comprender los factores de riesgo y los subtipos ayuda a planificar un seguimiento personalizado y a diferenciarla de otras patologías con presentaciones similares.
