Las hemorragias postquirúrgicas constituyen una de las complicaciones que pueden aparecer tras una vitrectomía u otras intervenciones oculares. Su presencia puede retrasar la recuperación funcional del paciente, dificultar las exploraciones postoperatorias y, en determinados casos, hacer necesaria una segunda intervención quirúrgica.
En un nuevo episodio del Podcast de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV), la Dra. Lucía Galletero, oftalmóloga del Hospital Universitario de Basurto, en Bilbao, analiza dos de estas complicaciones: la hemorragia vítrea postquirúrgica y la hemorragia supracoroidea.
A lo largo del episodio, destaca una idea fundamental: el manejo de las complicaciones postquirúrgicas comienza antes de entrar en quirófano, mediante la identificación de los factores de riesgo individuales y una adecuada planificación de la cirugía.
Hemorragia vítrea postquirúrgica: ¿cuándo aparece y qué pacientes presentan mayor riesgo?
La hemorragia vítrea consiste en la acumulación de sangre en la cavidad vítrea. Cuando aparece después de una intervención, puede reducir la agudeza visual y dificultar la exploración del fondo de ojo.
Según el momento de aparición, se clasifica en:
Hemorragia temprana: durante el primer mes después de la cirugía.
Hemorragia tardía: entre el primer y el sexto mes postoperatorio.
Aunque puede presentarse después de diferentes procedimientos retinianos, su incidencia es especialmente relevante en pacientes con retinopatía diabética proliferativa, donde se han descrito cifras de hasta el 18-19 %, según los estudios mencionados en el episodio.
Factores de riesgo que deben identificarse en consulta
La evaluación preoperatoria permite reconocer tanto las características de la retina como las condiciones sistémicas que pueden favorecer el sangrado.
Entre los factores destacados por la Dra. Galletero se encuentran:
Retinopatía diabética proliferativa grave o mal controlada.
Presencia de neovasos discales y abundante tejido fibrovascular.
Mayor riesgo de hipotensión ocular.
Control metabólico deficiente, con niveles elevados de hemoglobina glicosilada.
Uso combinado de anticoagulantes y antiagregantes.
Antecedentes de enfermedad coronaria.
La identificación de estos factores permite adaptar la estrategia quirúrgica a las características de cada paciente.
Estrategias para reducir el riesgo de hemorragia vítrea
Durante el episodio se describen diferentes medidas orientadas a disminuir la probabilidad de sangrado postoperatorio.
Entre ellas, se menciona la administración preoperatoria de tratamiento intravítreo anti-VEGF, aproximadamente entre dos y cinco días antes de la cirugía, así como la importancia de realizar una vitrectomía completa.
También se destacan la disección adecuada de la hialoides y del tejido fibrovascular, la identificación y tratamiento mediante endodiatermia de los neovasos, y la realización de una panfotocoagulación retiniana completa.
Otra medida relevante es la sutura de las esclerotomías, incluso cuando se utiliza instrumental de pequeño calibre, con el objetivo de reducir el riesgo de hipotensión postoperatoria.
La especialista también señala que algunas técnicas propuestas anteriormente, como la crioterapia de las esclerotomías o el empleo de aceite de silicona con la finalidad específica de prevenir el sangrado, no han demostrado el beneficio esperado en estudios más recientes.
¿Qué ocurre si aparece una hemorragia vítrea?
La conducta dependerá de la evolución y de las complicaciones asociadas.
En muchos casos, las hemorragias son leves o moderadas y pueden manejarse mediante observación y seguimiento, utilizando la ecografía ocular y las exploraciones de fondo de ojo cuando sea posible.
Sin embargo, algunos pacientes requieren una nueva intervención.
Entre las circunstancias mencionadas para considerar una segunda cirugía se encuentran la presencia de un desprendimiento de retina asociado o la persistencia de una hemorragia que no se ha aclarado después de tres meses.
Hemorragia supracoroidea: una complicación relacionada con los cambios de presión intraocular
La segunda complicación abordada en el episodio es la hemorragia supracoroidea, caracterizada por la acumulación de sangre en el espacio supracoroideo como consecuencia de la rotura de vasos ciliares posteriores.
Puede aparecer durante la intervención o en el periodo postoperatorio.
Uno de los mecanismos principales descritos es la caída brusca de la presión intraocular, que altera el equilibrio de presiones vasculares y puede favorecer la rotura de los vasos.
En el episodio se mencionan incidencias aproximadas del 0,8 % tras vitrectomía y del 1 % en cirugía escleral.
¿Qué factores aumentan el riesgo?
La Dra. Galletero destaca la importancia de identificar previamente determinadas características clínicas:
Edad avanzada y mayor fragilidad vascular.
Longitud axial elevada, especialmente en ojos con miopía magna.
Antecedentes de cirugía ocular.
Panfotocoagulación retiniana extensa.
Tendencia a realizar maniobras de Valsalva.
Tos crónica o episodios frecuentes de vómitos.
En estos pacientes, la planificación quirúrgica debe prestar especial atención al mantenimiento de la presión intraocular y a la prevención de la hipotensión.
Entre las medidas descritas se encuentran la realización de un intercambio completo de gas, la sutura de las esclerotomías y la valoración de medidas para controlar la tos o los vómitos cuando resulte necesario.
Manejo de la hemorragia supracoroidea
Cuando la hemorragia aparece durante la cirugía, la prioridad es controlar la situación y finalizar la intervención de forma segura.
En el episodio se describen medidas como aumentar la presión de infusión, elevar la cabecera, solicitar el control de la presión arterial al anestesista y cerrar las incisiones lo antes posible.
Si la hemorragia se presenta en el postoperatorio, el tratamiento inicial se centra en tres objetivos:
Controlar el dolor, reducir la inflamación y mantener una presión intraocular adecuada.
Para ello pueden utilizarse corticoides, ciclopléjicos e hipotensores oculares, según las necesidades clínicas.
La ecografía ocular desempeña un papel fundamental tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de estos pacientes, especialmente cuando no es posible visualizar adecuadamente el fondo de ojo.
¿Cuándo es necesaria una nueva intervención?
Existen situaciones en las que el tratamiento médico puede resultar insuficiente.
Entre las indicaciones quirúrgicas descritas en el episodio se incluyen:
Dolor o hipertensión ocular que no pueden controlarse con tratamiento.
Atalamia.
Hemorragia supracoroidea con contacto entre las elevaciones coroideas (kissing choroidals).
Afectación de más de dos cuadrantes.
Afectación macular.
Encarcelación de contenido ocular.
Desprendimiento de retina asociado.
Cuando se requiere drenaje quirúrgico, la especialista señala que habitualmente se plantea entre los 7 y 14 días posteriores, periodo en el que comienza la licuefacción de la sangre y la lisis del coágulo.
La ecografía permite evaluar esta evolución y localizar las zonas de mayor acumulación sanguínea para planificar el drenaje.
Durante la intervención, el mantenimiento de una presión intraocular adecuada y la correcta localización de las esclerotomías son aspectos esenciales del procedimiento descrito.
La prevención comienza en la consulta
Uno de los principales mensajes del episodio es que las hemorragias postquirúrgicas no deben abordarse únicamente cuando aparecen.
La evaluación preoperatoria permite identificar factores de riesgo relacionados con la enfermedad ocular, el estado general del paciente y sus antecedentes clínicos.
A partir de esa información, el cirujano puede planificar la intervención y adoptar medidas orientadas a disminuir la incidencia de estas complicaciones.
Del mismo modo, el seguimiento postoperatorio requiere conocer las opciones terapéuticas disponibles, reconocer las situaciones que precisan una nueva intervención y utilizar adecuadamente herramientas diagnósticas como la ecografía ocular.
La identificación individualizada del riesgo, una planificación quirúrgica cuidadosa y un seguimiento adecuado constituyen los pilares del manejo de las hemorragias postquirúrgicas.
🎧 Escucha el episodio completo del Podcast de la SERV, con la participación de la Dra. Lucía Galletero, para profundizar en las características, la prevención y el tratamiento de estas complicaciones de la cirugía vitreorretiniana.
