La neovascularización coroidea macular miópica es una de las principales causas de pérdida de visión central en pacientes con miopía patológica y constituye la principal causa de neovascularización macular en pacientes jóvenes.
En este episodio del podcast de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV), Margarita Zamorano, adjunta de Oftalmología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid, aborda sus mecanismos, las principales herramientas de diagnóstico mediante imagen multimodal y las estrategias actuales de tratamiento y seguimiento.
Una complicación relevante de la miopía patológica
La neovascularización coroidea macular miópica afecta entre el 5 y el 11% de los ojos y puede ocasionar un deterioro visual irreversible. Su relevancia aumenta si tenemos en cuenta que la miopía patológica afecta aproximadamente al 3% de la población mundial.
En los últimos años, los avances en el conocimiento de su fisiopatología, las técnicas de imagen y las terapias antiangiogénicas han transformado su abordaje, permitiendo controlar la actividad neovascular y mejorar de forma sostenida la agudeza visual en muchos pacientes.
¿Por qué aparece la neovascularización coroidea en la miopía patológica?
Para comprender su desarrollo hay que considerar las alteraciones estructurales propias de la miopía magna, caracterizada por una elongación axial superior a 26 mm.
Esta elongación favorece la aparición de estafilomas posteriores y genera un importante estrés mecánico sobre la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario de la retina. A través de las pequeñas rupturas que se producen pueden difundirse mediadores angiogénicos desde la coroides hacia la retina externa, creando un entorno favorable para la aparición de neovasos inmaduros y frágiles.
A ello se suma que la ectasia del estafiloma posterior puede reducir la perfusión coroidea, generando mayor hipoxia local y amplificando la señal angiogénica.
Como consecuencia, estos neovasos pueden filtrar y sangrar, provocando síntomas como metamorfopsias y pérdida de visión.
El papel de la OCT en el diagnóstico
El diagnóstico se basa en la combinación de los hallazgos clínicos con diferentes técnicas de imagen multimodal.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) resulta fundamental para identificar las membranas neovasculares, detectar líquido intra o subretiniano y reconocer signos indirectos de actividad.
Entre estos últimos destaca el material hiperreflectivo subretiniano, localizado entre el epitelio pigmentario de la retina y los elipsoides. Su identificación puede indicar la presencia de tejido neovascular activo incluso cuando no existe líquido evidente, por lo que puede constituir un marcador temprano de actividad angiogénica.
La OCT también permite diferenciar distintos estadios de la lesión. En la fase activa puede observarse una elevación hiperreflectiva en forma de cúpula por encima del epitelio pigmentario, habitualmente asociada a líquido intra o subretiniano.
En la fase cicatricial puede aparecer hiperreflectividad de la superficie interna de la membrana neovascular y migración de pigmento del epitelio pigmentario, dando lugar a la clásica mancha de Fuchs en el fondo de ojo.
Finalmente, en la fase atrófica puede apreciarse un aplanamiento de la lesión acompañado del desarrollo de atrofia coriorretiniana.
OCT angiografía y angiografía con fluoresceína
La OCT angiografía (OCT-A) ofrece la posibilidad de visualizar directamente la red de neovasos coroideos de forma no invasiva y sin necesidad de administrar contraste. En el episodio se señala una sensibilidad y especificidad del 94%.
Sin embargo, en ojos muy deformados por la presencia de estafilomas, la segmentación puede resultar más compleja. En estos casos, reducir el tamaño del área de escaneo puede ayudar a mejorar la calidad de la imagen.
Por su parte, la angiografía con fluoresceína continúa siendo una herramienta diagnóstica para confirmar la neovascularización coroidea macular miópica, mostrando hiperfluorescencia temprana acompañada de filtración tardía. Entre sus inconvenientes se encuentran su carácter invasivo, las posibles reacciones adversas al contraste y sus limitaciones en determinados pacientes.
Tratamiento mediante terapia antiangiogénica
Una vez diagnosticada la membrana neovascular, el tratamiento de primera línea se basa en la administración de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Estas terapias permiten reducir la actividad neovascular, mejorar la agudeza visual y disminuir la probabilidad de recurrencias.
Una particularidad de las membranas miópicas es que suelen requerir un número limitado de inyecciones en comparación con otras patologías neovasculares, como la DMAE.
Por este motivo, la estrategia PRN o tratamiento según necesidad se ha consolidado como uno de los enfoques habituales en la práctica clínica.
¿Cómo se realiza el seguimiento?
Tras el diagnóstico se administra una inyección inicial y se monitoriza estrechamente al paciente mediante OCT y, en determinados casos, OCT-A.
Si reaparece líquido, se identifica material hiperreflectivo subretiniano o se producen cambios en la perfusión, puede ser necesario volver a tratar.
Este planteamiento permite individualizar el manejo, evitando una exposición innecesaria a los fármacos y manteniendo al mismo tiempo la efectividad visual a largo plazo.
En cuanto a la periodicidad, en el episodio se propone como práctica habitual realizar una evaluación mensual durante los tres primeros meses. En ausencia de actividad, los controles pueden pasar a realizarse cada tres meses y, si el paciente continúa estable, espaciarse posteriormente a intervalos de cuatro o seis meses, siempre en función de su evolución.
Diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento
La neovascularización coroidea macular miópica es una complicación grave, pero tratable. El desarrollo de las técnicas de imagen y de las terapias antiangiogénicas ha modificado sustancialmente su manejo.
El diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y el seguimiento estrecho constituyen los tres pilares fundamentales para intentar preservar la visión.
Sin embargo, permanece un desafío importante: la pérdida visual a medio y largo plazo relacionada con la atrofia macular, que en algunos pacientes puede verse favorecida por la propia neovascularización coroidea macular miópica.
