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Riesgo de embolismo aéreo venoso durante vitrectomía

El embolismo venoso de aire de origen ocular es una patología muy rara en oftalmología pero extremadamente fatal. La revista Journal of VitreoRetinal Diseases ha publicado recientemente por Morris R., et al. una revisión de esta entidad y presentan 13 casos de embolismo aéreo de origen ocular registrados en la literatura que han sido documentados desde 2005.
Todos los casos se produjeron durante la realización de una vitrectomía (5 desprendimiento de retina, 4 trauma, 3 resección tumoral y 1 desprendimiento coroideo). Nueve de ellos con desenlace fatal a pesar de todos los esfuerzos durante la reanimación y de los 9 casos de muerte que se produjeron 8 fallecieron el mismo día que se realizó la vitrectomía.

Este tipo de embolismo puede suceder por 2 mecanismos durante la vitrectomía:

1.Si la vía de infusión, bajo aire, se desliza al espacio supracoroideo, crea un desprendimiento coroideo importante y produce una desinserción de la vena vorticosa, facilitando así la entrada de aire por esa vena dañada, que bajo esa presión y su lecho abierto puede dilatarse bastante en tamaño y penetrar bastante cantidad de aire.

2.Durante la vitrectomía bajo aire, cuando se trabaja en resecciones de melanomas o traumatismos donde puede existir lechos amplios coroideos expuestos.

Os animo a leer este articulo así como los casos clínicos que presentan al completo pero aprovecho este artículo para resumir de una forma sencilla lo que es un embolismo aéreo y cómo podemos reconocerlo y prevenirlo desde el punto de vista de la oftalmología.

¿Qué es un embolismo aéreo?
Una embolia aérea se produce cuando entra aire en el sistema venoso, migrando este aire hacia el corazón (entrando por la vena cava a la aurícula derecha y de aquí al ventrículo derecho) y a la arteria pulmonar. La arteria podría llegar a obstruirse y provocar una parada cardiocirculatoria.

¿Por qué se produce?Si la presión de una vena abierta está por debajo de la atmosférica, el aire entra por dicha vena. Generalmente esto se produce cuando un lecho quirúrgico abierto está por encima del nivel de corazón y se administra gas o aire a presión.
Uno de los procedimientos con más incidencia de embolismo aéreo se da en neurocirugía en craneotomías con paciente en posición sentada y en toda clase de cirugías donde se produzca el mecanismo descrito(abdomen, trauma, gine…).

¿Qué síntomas provoca?
Va a depender del volumen de aire intravascular y de la rapidez con la que penetre.
Un pequeño volumen de aire (como puede ser en nuestro caso en la vitrectomía cuando se desliza por ejemplo la infusión) pero inyectado de forma muy rápida puede desencadenar una lesión igual de fatal que altos volúmenes de aire pero de forma más lenta (como puede ser trabajando en un lecho abierto pero durante bastantes minutos bajo aire y presiones intraoculares altas).
Este aire va a viajar hacia la vena yugular y tronco braquiocefálico y de aquí a través de la vena cava entra al corazón derecho (aurícula y ventrículo derecho) y cuando llegue a la arteria pulmonar producir una obstrucción de la arteria pulmonar, y con ello una parada cardiocirculatoria si esta cantidad de aire es grande.
Aunque en la mayoría de los casos puede dar una clínica muy inespecífica al principio (va entrando poco a poco aire y hasta que no hay suficiente aire acumulado en el sistema vascular pulmonar no da una clínica mas florida) y si no estamos alerta de esta entidad o sospecharla no podremos identificar el problema hasta que la cantidad de aire sea tan grande como para provocar signos clínicos claros.
En el caso de que el paciente esté bajo anestesia regional se puede observar de menos a más: tos, dificultad en la respiración, disnea franca, dolor torácico, sensación de muerte y pérdida de conciencia.
En el caso de que el paciente este bajo anestesia general: descenso del CO2 en la capnografía, hipotensión, arritmias…
Si existe un foramen oval permeable (20-30% población) puede provocar un embolismo arterial paradójico ya que de la aurícula derecha pasa al corazón izquierdo y de ahí puede provocar embolismo en el cerebro, corazón o cualquier órgano.

¿Qué podemos hacer como oftalmólogos para prevenir esta entidad?
1.Identificar las situaciones de riesgo como pueden ser los DR con DC complejos, traumatismos oculares complejos, resecciones amplias de melanoma… y que vayamos a trabajar bajo aire bastante tiempo y con presiones altas durante la vitrectomía.
2.La comunicación con el anestesiólogo y comentar las posibles complicaciones que existen para prevenirlas es clave, el anestesiólogo está familiarizado con el manejo de la embolia aérea pero no tanto en el campo de la oftalmología por ser muy raro, por tanto es más difícil pensar en ella que en el seno de una intervención de neurocirugía o una laparoscopia donde el anestesiólogo está más alerta con esta complicación durante la intervención.
3.Si estas intervenciones van a presumirse largas y complejas es preferible hacer una anestesia general y así monitorizar el CO2 espirado ya que su descenso es un signo precoz de embolismo, además de otra serie de ventajas que da una anestesia
general en casos largos. Si creemos que la intervención es larga y que el caso es muy complejo y que seguramente se va a trabajar bajo aire con presiones altas durante periodos largos de tiempo se puede incluso valorar la colocación de un vía
central, pero insisto tenemos que ser nosotros los oftalmólogos los que por las características de ese caso en concreto se lo transmitamos al anestesiólogo.
4. Cuando colocamos la vía de infusión repasar siempre un check list de seguridad: vía confirmada en cavidad vítrea e infusión de aire, y ver como el aire penetra en todo momento en la cavidad vítrea, y decir al anestesiólogo: aire en el ojo. Para que
el anestesiólogo con el que hemos hablado del caso y su complejidad comprenda que empieza el periodo de riesgo y así este más alerta a todos los signos de su monitorización.
5. Si podemos, hay que evitar trabajar con el paciente en antitrendeleburg (decúbito supino con cabeza más alta que los pies, nuestro campo quirúrgico estará mas alto que el corazón por tanto con más riesgo).

¿Qué maniobra podemos hacer durante una vitrectomía si ocurre la embolia?
Oftalmólogo:
1.Parar la vía de infusión.
2.Poner al paciente en Trendeleburg (Decúbito supino con la cabeza más baja que los pies) de tal manera que así nuestro campo quirúrgico que es el ojo quedará por debajo del nivel del corazón, además si podemos ladearlo hacia la izquierda permitiremos que el aire migre al ápex del ventrículo derecho y no entre en la arteria pulmonar (lo mejor decúbito lateral izquierdo con cabeza mas abajo que los pies).
Anestesiólogo:
1. Si todavía se está infundiendo aire: maniobra de Valsalva con ventilación manual para evitar adicional entrada de aire en el corazón (trabajar con PEEP).
2. Aspirar aire a través del catéter de vía central.
3. Infusión rápida de líquidos intravenosos para aumentar la presión venosa.
4. Fármacos vasopresores para estabilizar paciente…maniobras de RCP…

Si se produce embolia paradójica si es posible se traslada tan pronto como se pueda al paciente a una unidad de oxigenoterapia hiperbárica.

Si conocemos esta entidad y sabemos las situaciones de riesgo en las que puede producirse, podremos prevenirlo y evitar este tipo de consecuencias tan fatales.

Dra. Beatriz Abadía
Especialista en Retina Quirúrgica
Zaragoza