Lesiones viteliformes multifocales de la retina: claves para abordar su diagnóstico diferencial
Las lesiones viteliformes de la retina pueden tener orígenes muy diversos y, especialmente cuando presentan un patrón multifocal, plantean un importante reto diagnóstico en la práctica clínica.
En este episodio del podcast de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV), Borja Arias del Peso, oftalmólogo del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, aborda las principales causas de estas lesiones y propone un recorrido diagnóstico para diferenciar formas hereditarias de procesos adquiridos, paraneoplásicos, tóxicos, degenerativos e infecciosos.
¿Qué es una lesión viteliforme?
Las lesiones viteliformes se caracterizan por una acumulación de material amarillento a nivel subretiniano, con una apariencia que recuerda a la yema de huevo.
Su origen se ha relacionado con una disfunción fagocítica y con alteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR).
Estas lesiones pueden presentarse de forma aislada o multifocal. Precisamente, la multifocalidad es la que plantea un diagnóstico diferencial más amplio, ya que puede aparecer en diferentes distrofias hereditarias de la retina, pero también asociada a procesos paraneoplásicos, tóxicos, inflamatorios, degenerativos o infecciosos.
Lesiones viteliformes unifocales de origen genético
Entre las enfermedades hereditarias que característicamente pueden producir lesiones viteliformes unifocales destacan dos entidades: la distrofia macular viteliforme de Best y la distrofia foveomacular viteliforme del adulto.
Ambas suelen presentar una lesión viteliforme localizada en la región macular, aunque existen diferencias importantes.
En la distrofia de Best, la lesión suele ser de mayor tamaño y puede producir una repercusión visual significativa. Se asocia a un patrón de herencia autosómico dominante y a alteraciones en el gen BEST1, además de manifestarse generalmente a edades más tempranas.
Por el contrario, la distrofia foveomacular viteliforme del adulto suele presentar una lesión de menor tamaño y menor repercusión visual. Habitualmente aparece alrededor de la cuarta o quinta década de la vida y puede tener un origen esporádico o estar relacionada con alteraciones genéticas, entre ellas las del gen PRPH2 y, con menor frecuencia, BEST1.
El papel del electrooculograma
El electrooculograma (EOG) constituye una herramienta importante para orientar el diagnóstico diferencial.
En la distrofia macular viteliforme de Best, el índice de Arden se encuentra disminuido. En cambio, en la distrofia foveomacular viteliforme del adulto puede encontrarse solo ligeramente reducido o incluso ser normal.
No obstante, las distrofias hereditarias no son las únicas enfermedades capaces de generar alteraciones con apariencia viteliforme. En determinados pacientes con retinitis pigmentosa, por ejemplo, pueden coexistir alteraciones del espectro paquicoroideo. Además, aunque BEST1 es uno de los genes más relacionados con los fenotipos viteliformes, excepcionalmente otros genes pueden asociarse con manifestaciones similares.
¿Qué ocurre cuando las lesiones son multifocales?
Las lesiones viteliformes multifocales amplían considerablemente el diagnóstico diferencial.
Dentro de este grupo pueden encontrarse causas genéticas, paraneoplásicas, tóxicas y degenerativas, además de otras entidades menos frecuentes.
Por ello, reconocer la distribución de las lesiones y valorar el contexto sistémico del paciente resultan fundamentales para orientar las siguientes pruebas diagnósticas.
Bestrofinopatía autosómica recesiva
Entre las causas genéticas de lesiones multifocales destaca la bestrofinopatía autosómica recesiva, relacionada con mutaciones bialélicas en BEST1.
Además de las alteraciones viteliformes multifocales, estos pacientes pueden presentar fluido intrarretiniano y, en determinadas ocasiones, fibrosis subretiniana. Estas características pueden hacer necesario el diagnóstico diferencial con procesos inflamatorios.
La propia distrofia macular viteliforme de Best también puede presentar formas atípicas. Aunque característicamente produce una gran lesión macular que atraviesa diferentes estadios evolutivos, algunos pacientes pueden desarrollar lesiones adicionales más periféricas y multifocales.
Lesiones viteliformes de origen paraneoplásico
Otro grupo relevante es el constituido por las alteraciones de posible origen paraneoplásico.
Entre ellas se encuentra la maculopatía viteliforme polimorfa exudativa aguda, caracterizada por múltiples lesiones viteliformes que pueden acompañarse de desprendimientos serosos y aparecer en diferentes fases evolutivas.
Este síndrome se ha asociado especialmente con el melanoma cutáneo y coroideo, aunque también se han descrito asociaciones con otros procesos oncológicos.
Otra entidad que puede presentar alteraciones multifocales es la denominada maculopatía tipo cloudy asociada al linfoma vitreorretiniano, que puede constituir una manifestación precoz del linfoma.
También determinadas alteraciones hematológicas, como las gammapatías monoclonales o el mieloma múltiple, pueden manifestarse a nivel retiniano mediante lesiones viteliformes multifocales.
Toxicidad farmacológica y nuevas terapias oncológicas
Algunos tratamientos farmacológicos pueden producir alteraciones retinianas con un patrón similar.
Dentro de este grupo adquieren especial relevancia determinados fármacos utilizados en oncología, incluidos los inhibidores de puntos de control inmunitario, que pueden asociarse a lesiones viteliformes multifocales.
La historia farmacológica del paciente se convierte, por tanto, en una parte esencial de la evaluación cuando se detecta este patrón en el fondo de ojo.
Maculopatías viteliformes asociadas a alteraciones coroideas
Dentro de las causas degenerativas se han descrito entidades como la maculopatía viteliforme paquicoroidea y la maculopatía viteliforme leptocoroidea.
La primera se ha relacionado con el espectro de las enfermedades paquicoroideas y puede cursar con lesiones viteliformes multifocales.
La maculopatía viteliforme leptocoroidea, por el contrario, presenta una coroides delgada, alteraciones viteliformes generalmente unifocales y depósitos drusenoides subretinianos. Su seguimiento resulta relevante debido al riesgo de evolución hacia formas atróficas.
Otras causas de lesiones viteliformes multifocales
Dentro de un grupo más heterogéneo se encuentra la retinopatía multifocal viteliforme paravascular, una entidad caracterizada por lesiones generalmente asintomáticas distribuidas a nivel paravascular.
También se describen formas de maculopatía polimorfa exudativa aguda no asociadas a procesos neoplásicos, sino relacionadas con determinados contextos infecciosos o parainfecciosos.
Esta variedad etiológica explica por qué la presencia de lesiones multifocales no debe interpretarse de forma aislada, sino dentro del contexto clínico, sistémico y farmacológico de cada paciente.
¿Cómo abordar el diagnóstico de una lesión viteliforme?
El primer paso consiste en determinar si estamos ante una lesión unifocal o un patrón multifocal.
Ante una lesión única subfoveal, inicialmente deben descartarse posibles causas adquiridas, como enfermedades vitreorretinianas traccionales, alteraciones degenerativas relacionadas con la coroides, procesos inflamatorios crónicos o determinadas toxicidades farmacológicas.
Cuando estas causas no justifican el cuadro, el electrooculograma puede ayudar a orientar el siguiente paso.
Un índice de Arden disminuido puede conducir hacia la realización de un estudio genético y la búsqueda de alteraciones en BEST1, especialmente cuando el fenotipo resulta compatible con una distrofia macular viteliforme de Best.
Cuando el electrooculograma es normal o presenta únicamente una disminución leve, deben reconsiderarse las causas adquiridas y tener en cuenta la edad de aparición, especialmente al valorar la posibilidad de una distrofia foveomacular viteliforme del adulto.
¿Y ante lesiones multifocales?
El recorrido diagnóstico parte nuevamente de la búsqueda de una posible causa adquirida.
Es necesario considerar la exposición a determinados fármacos, procesos degenerativos como la maculopatía viteliforme paquicoroidea, enfermedades paraneoplásicas relacionadas con melanoma o linfoma y posibles procesos infecciosos.
Si ninguna de estas posibilidades explica el cuadro, el electrooculograma vuelve a adquirir relevancia.
Cuando existe una disminución del índice de Arden, el estudio genético puede ayudar a identificar una forma atípica y multifocal de distrofia viteliforme de Best o una bestrofinopatía asociada a BEST1 con patrón autosómico recesivo.
Por el contrario, ante un electrooculograma normal y un estudio genético sin alteraciones relevantes, el diagnóstico debe orientarse hacia otras formas multifocales viteliformes o pseudoviteliformes.
Un diagnóstico diferencial amplio y complejo
Las lesiones viteliformes multifocales constituyen un verdadero desafío porque un aspecto retiniano relativamente similar puede responder a etiologías muy diferentes.
Distinguir entre formas genéticas y adquiridas requiere integrar la exploración oftalmológica con los antecedentes personales, la exposición farmacológica, el contexto sistémico, las pruebas electrofisiológicas y, cuando esté indicado, el estudio genético.
Esta aproximación ordenada permite estrechar progresivamente el diagnóstico diferencial y orientar adecuadamente el estudio de cada paciente.
