La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) representa un gran desafío para los oftalmólogos, debido a su alta prevalencia y las complicaciones que puede generar en pacientes mayores. Esta enfermedad es la principal causa de ceguera legal en personas ancianas en los países desarrollados, y se estima que para el año 2040, alrededor de 288 millones de personas estarán afectadas a nivel mundial.
Avances en la Imagen y Clasificación de la DMAE
Gracias a la evolución de la imagen multimodal, hoy contamos con mejores herramientas para caracterizar la enfermedad y actualizar su clasificación clínica. La DMAE se divide en tres estadios evolutivos: precoz, intermedio y avanzado.- Estadio avanzado: Se manifiesta como atrofia en la DMAE seca o neovascularización en la DMAE neovascular. Esta última puede ser:
- No exudativa: Sin signos de actividad, requiere solo vigilancia.
- Exudativa: Con signos de actividad, requiere tratamiento, principalmente con fármacos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VGF).
Técnicas Diagnósticas Clave
La angiografía con fluoresceína y con verde de indocianina fueron durante mucho tiempo la base para clasificar la neovascularización macular. Sin embargo, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía por OCT se han convertido en las pruebas diagnósticas más usadas en la práctica clínica.Biomarcadores en DMAE
El uso de imagen multimodal ha permitido identificar biomarcadores importantes para la evaluación, toma de decisiones y seguimiento:- Distribución retiniana del fluido: Relevante en la DMAE exudativa.
- Marcadores estructurales: Incluyen características de la retina, coroides y la interfase vítreo-retiniana, aplicables en ambas formas de DMAE.
El Desprendimiento del Epitelio Pigmentario de la Retina (DEPR)
El DEPR se define como una separación anatómica entre el epitelio pigmentario y la membrana de Bruch. Es uno de los biomarcadores estructurales más importantes. Este espacio puede contener diferentes materiales, clasificándose en:- DEPR drusenoide: Con material drusenoide.
- DEPR seroso: Contiene fluido seroso.
- DEPR fibrovascular: Con tejido fibrovascular, con o sin componente hemorrágico.
Morfología y Diagnóstico
El DEPR puede variar en forma (cúpula, plano, irregular, multilobular o puntiagudo). Por ejemplo, un DEPR puntiagudo es común en la vasculopatía polipoidea. La OCT es la herramienta más usada para detectar y analizar su forma, tamaño, integridad y contenido mediante reflectividad. La diferenciación entre DEPR vascular y avascular es clave, y en casos dudosos, la angiografía con verde de indocianina ayuda a identificar el componente vascular.Implicaciones Clínicas del DEPR
El DEPR puede causar pérdida de visión, ya sea por atrofia o por la presencia de neovascularización macular, que se encuentra en el 30-80% de pacientes con DMAE. El tratamiento con anti-VGF es eficaz en la mayoría de los casos, aunque la resolución completa del DEPR no siempre mejora la agudeza visual. La rotura o desgarro del epitelio pigmentario ocurre en hasta un 27% de ojos afectados y puede ser espontánea o inducida por tratamientos (láser, terapia fotodinámica, inyecciones anti-VGF). Esta complicación puede causar una pérdida visual severa, especialmente si afecta la fóvea.Factores de Riesgo para Desgarros
- Altura elevada del DEPR.
- Relación pequeña entre tamaño de la neovascularización y DEPR (las membranas más pequeñas tienen mayor riesgo).
Tipos de DEPR según estadio de la DMAE
- DEPR drusenoides: Aparecen en el 8% de pacientes con DMAE intermedia. Se forman por la coalescencia de drusas blandas y se identifican como áreas elevadas y pálidas. Pueden crecer, reducirse o colapsar, siendo más rápidos en DEPR grandes. La agudeza visual puede empeorar si se asocia a atrofia o neovascularización.
- DEPR fibrovascular no exudativo: Presentan una elevación irregular con moderada reflectividad en OCT, sin signos de actividad. Se asocia a neovascularización tipo 1, que crece bajo el epitelio pigmentario sin exudación. Estos pacientes suelen permanecer asintomáticos y con buena visión, por lo que no se recomienda tratamiento inmediato, pero sí seguimiento con OCT para detectar signos de actividad temprana.
- DEPR serosos en DMAE exudativa: Se presentan en cerca del 10% de pacientes. Aparecen como elevaciones en forma de cúpula con bordes redondeados y coloración amarillo-anaranjada. La angiografía muestra hiperfluorescencia con pooling de colorante. La presencia de muescas en el DEPR puede indicar neovascularización cercana.
