Manejo de la Isquemia aguda de la retina

La revista Ophthalmology publicó una revisión sobre el manejo de la isquemia aguda de la Retina por Biousse V., Nahab F. y Newman NJ.

Las causas de pérdida aguda indolora de visión por isquemia de la retina son tres: dos de ellas producen defectos visuales permanentes (la oclusión arteria central de la retina (OACR) y la oclusión arterial de rama de la retina(OARR)), y la tercera causa produce una pérdida visual transitoria; como la pérdida transitoria de visión monocular (PTVM) que según la American Heart Association (AHA) y la National Stroke Association equivaldría a un accidente isquémico transitorio (AIT).

Todos estas patologías están asociados a alta morbimortalidad cerebral y cardiovascular (de mayor a menor riesgo: OACR,OARR y PTVM) y por ello un estudio y triage rápido, con unas estrategias de prevención secundaria  adecuada puede disminuir drásticamente el alto riesgo de infarto que tienen estos pacientes en los siguientes días al episodio de isquemia aguda de la retina.
Por ello es importante seguir una guía clara de actuación ante estos eventos; el manejo que proponen es el siguiente:

1.    Tras una evaluación oftalmológica y diagnóstico de OACR, OARR o PTVM; el paciente debería ser remitido a un servicio de urgencias con unidad de ictus.

2.    Los pacientes con sospecha de arteritis de células gigantes deben realizarse una analítica urgente con hemograma, recuento de plaquetas, VSG y proteína C reactiva.

3.    Es razonable una analítica de sangre rutinaria  con hemograma, recuentode plaquetas, coagulación, VSG, proteína C reactiva, hemoglobina glicosilada.

4.    ECG tan pronto como sea posible con monitorización cardiaca si la causa no está clara.

5.    Pedir un ecocardiograma si precisa.

6.    Resonancia Magnética (RM) cerebral en las primeras 24 horas, si no es posible realizar TAC (se ha visto en un alto porcentaje de estos pacientes, émbolos cerebrales sin focalidad neurológica).

7.    Doppler, angioRM o angioTAC de las carótidas.

8.    Si el paciente tiene alteración en la RM cerebral, aterosclerosis importante de la carótida, monitorización cardiaca anómala o episodios recurrentes dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas se debería hospitalizar.

El reto más importante que tenemos aquí es identificar a los pacientes con PTVM de causa isquémica en la retina diferenciándolos de otras posibles causas. Un estudio realizado por Sohan Singh Hayreh de 2725 pacientes con amaurosis fugax, reveló las siguientes causas de origen vascular (38% oclusión vena central de la retina (OVCR) con oclusión central de la arteria cilioretiniana, 26,5% arteritis de células gigantes con isquemia de nervio óptico, 15% síndrome isquémico ocular, 14% OARR, 13% oclusión vena hemirretina, 12% OACR, 5% OVCR, 3% neuritis óptica iquémica no arterítica y 0,35% oclusión venosa de rama de la retina)

El desafío que tenemos los oftalmólogos desde mi punto de vista es hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías más “benignas” que pueden causar pérdidas transitorias de la visión como migraña con aura, una migraña acefálica, vasoespasmo arterial retiniano, drusas del nervio óptico, cierre intermitente del ángulo, síndrome de dispersión pigmentaria intermitente,
síndrome uveítis-glaucoma-hifema, hemorragia vítrea, etc…

Incluso si hacemos un buen diagnóstico entre las diferentes causas, no es lo mismo un paciente con una trombosis de rama con un solo factor de riesgo cardiovascular como la HTA, o un paciente con sospecha de síndrome de isquemia ocular con múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad >60 años, TA >140/90, diabetes, otra clínica neurológica acompañante mayor de 1
hora de duración…), o una amaurosis por un síndrome de hiperviscosidad o por una masa intraorbitaria, que son casos todos ellos con necesidad de un estudio pero quizá no todos con la misma prioridad.

Por tanto, saber identificar esas patologías más “benignas” evitará pruebas innecesarias, y saber dar prioridad a la OACR, OARR y a las PTVM con alta probabilidad de causa vascular isquémica (sobre todo de origen embólico) hará activar la guía de una forma temprana y disminuir el riesgo de infarto  cerebral y eventos cardiovasculares.

Por supuesto que ante la duda de no tener claro un diagnóstico o catalogar al paciente en una determinada causa, la activación del protocolo y la participación activa con el servicio de urgencias es clave.

Para adentrar más en detalle y datos animo a leer el artículo de forma completa.

Dra. Beatriz Abadía Álvarez
Especialista en Retina Médica y Quirúrgica
Baviera Zaragoza
Retina Aragón
www.academiaretina.com