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Reflexiones sobre la medicina basada en la evidencia y en el sentido común, en retina médica y quirúrgica

Sin duda, la medicina basada en la evidencia ha logrado muchos beneficios. Proporciona datos supuestamente objetivos que combinados con el contexto personal y la experiencia profesional, permite a los pacientes individuales recibir un tratamiento óptimo. La tradición, la anécdota y el razonamiento teórico son reemplazados por ensayos clínicos randomizados y aleatorizados de alta calidad. En el ámbito de la retina médica, los avances se producen al ritmo del éxito o fracaso de los ensayos clínicos, patrocinados en la mayor parte de los casos por la industria farmacéutica. Sin embargo, la medicina basada en la evidencia también ha tenido algunas consecuencias negativas. Desde el principio, a los críticos les preocupaba que la medicina basada en la evidencia pudiera devaluar el conocimiento que se acumula con la experiencia clínica. Cada vez más, se cuestiona si los hallazgos de estudios clínicos, expresados en forma de una media, pueden informar sobre los resultados en pacientes reales, que rara vez se ajustan a la descripción de la enfermedad en los libros de texto y difieren de los incluidos en los ensayos de investigación. Es bien sabido, que los resultados en la práctica clínica real difieren, y mucho, de los resultados en los ensayos clínicos. Además, el volumen de “evidencia”, especialmente las guías clínicas, metaanálisis y algoritmos, se está volviendo inmanejable. Y ni que decir tiene que los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica. Una diferencia de dos letras en un ensayo clínico puede valer igual para decir que un fármaco es mejor que otro (resultados del protocolo T a un año), que para decir que son iguales (resultados del CATT). La estadística nos ha enseñado que a veces es más importante la pregunta (estudio de “superioridad” o de “no inferioridad”) que la espuesta. Por todo ello, es muy peligroso que los datos de la medicina basada en la evidencia no concuerden con la medicina basada en el sentido común. Cuando los resultados de los ensayos clínicos pasan el filtro de la práctica clínica y el sentido común, con frecuencia surgen nuevas hipótesis, a veces en dirección contraria a las iniciales ¿hay que eliminar completamente una pequeña cantidad de líquido subretiniano en una DMAE? Todavía
estamos dándole vueltas a esta y otras preguntas.

Si nos movemos al ámbito de la retina quirúrgica, parece como si todo cambiase. La razón es muy obvia. Las industrias de medicamentos y dispositivos médicos establecen cada vez más la agenda de investigación. El interés de la industria en retina médica va enfocado a demostrar que su medicamento es mejor, más potente o que dura más. El interés de la industria de
dispositivos viene fijado por vender el último modelo de microscopio (si es en tres D mejor), el vitreotomo que corta más rápido, o el OCT intraquirúrgico que te permite ver lo que antes no veías (o sí). Y el problema es que demostrar las ventajas de los nuevos dispositivos es muy difícil en un ensayo clínico. ¿Ven mejor los pacientes operados con un sistema de cirugía 3D, con un vitreotomo de corte ultrarápido y usando un OCT intraquirúrgico? Es posible que sea así, o no…pero está claro que no es fácil de demostrar. Apenas tenemos medicina basada en la evidencia. En el fondo, si lo pensamos la situación no cambia tanto. Lo importante en la cirugía macular es utilizar el sentido común. Pensemos en una membrana epiretiniana. Somos muy diestros en extraer la membrana epiretiniana y la limitante interna, pero el decidir si intervenir a un paciente concreto, con un OCT concreto, unos síntomas a veces casi imperceptibles, una edad quizás avanzada y con una magnífica visión en el otro ojo, a veces depende más del sentido común que de otra cosa. La decisión exige una discusión individualizada en un formato que los pacientes puedan entender, compartiendo con él las decisiones. Hay que utilizar la experiencia, y si no se tiene suficiente, acudir al consejo de compañeros más expertos, en lugar del seguir reglas mecánicas.  La indicación quirúrgica es básicamente un arte que obliga a valorar la situación del paciente, el riesgo quirúrgico, que la técnica quirúrgica sea la adecuada para la patología, aplicable con calidad en tu hospital, realizada por un retinólogo lo suficientemente experto, explicada adecuadamente, y sobre todo sin que intervengan objetivos del cirujano que importan poco al paciente, como la fama, el dinero, el protagonismo, o conquistar un reto.

Tanto en retina médica como en retina quirúrgica, el principiante aprende las reglas básicas y las aplica mecánicamente sin prestar atención al contexto. Con la experiencia y el sentido común, el seguimiento de las reglas da paso a juicios más expertos, caracterizados por un razonamiento más rápido e intuitivo y pruebas de exploración juiciosamente seleccionadas. En el diagnóstico clínico, por ejemplo, el clínico novato trabaja metódica y lentamente a través de una historia larga y estandarizada, una exploración oftalmológica exhaustiva y a menudo numerosas pruebas de diagnóstico. Con el aprendizaje, se llega a practicar un diagnóstico diferencial inicial rápido a través de la intuición, luego se usa una historia, una exploración y un conjunto de pruebas más selectivas para controlar o descartar posibilidades particulares. Todo eso, es la medicina basada en el sentido común, y tiene que ser aplicada en nuestro ámbito tanto a la retina médica como quirúrgica. Por supuesto, combinándola también con la medicina basada en la evidencia.

 

Alfredo Garcia Layana
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona