Reflexiones sobre la medicina basada en la evidencia y en el sentido común, en retina médica y quirúrgica
10 agosto, 2019
¿Por qué consulta monográfica en DMAE? Algunos “tips” para no morir en el intento
15 septiembre, 2019

To peel or not to peel?

En las últimas décadas, la necesidad de pelar la membrana limitante interna (MLI) ha acaparado, en buena medida, las mesas de debate sobre cirugía macular. Sin embargo, considero que más que limitar la discusión a “pelar o no pelar”, lo que deberíamos plantearnos es ¿Por qué? ¿Cuándo? y ¿Cómo? usar de forma eficiente esta maniobra.

 

A la primera pregunta, ¿Por qué pelar la membrana limitante interna en cirugía macular?, la respuesta es clara: Porque con esta maniobra disminuimos de forma significativa la rigidez de la retina. Y es que, la MLI es como Rey, la nueva heroína de Star Wars,

muy delgada pero increíblemente fuerte. La resistencia mecánica que ejerce se cuantifica en el rango de mega-pascales (similar a la del cartílago articular y 1.000 veces más fuerte que las membranas celulares), por lo que contribuye al 50% de la rigidez retiniana.

 

Por otra parte, el pelado de la MLI ofrece ventajas adicionales cómo la eliminación más completa de los restos del córtex vítreo, inhibe la aparición de membranas epirretinianas postoperatorias, y se cree que el trauma inducido durante esta maniobra en las células de Müller produce una proliferación glial que favorece la contracción y cierre de los agujeros maculares. La implementación de esta técnica ha permitido que la tasa de cierre del agujero macular se sitúe en torno al 84% (90% en agujeros pequeños y 50-88% en agujeros >400 micras), disminuyendo además la tasa de reapertura al 1,18% frente al 7,12% cuando se omite el pelado.

 

Sin embargo, como cualquier otra maniobra quirúrgica, el pelado de la MLI no está exento de complicaciones. Durante la cirugía se pueden producir hemorragias, laceraciones retinianas o agujeros maculares. En el periodo postoperatorio se han descrito un desplazamiento de la fóvea hacia la papila o el desarrollo de un edema transitorio de la capa de fibras nerviosas retinianas que desaparece a los 2 meses, pudiéndose desarrollar un adelgazamiento posterior de esta capa o una disociación o irregularidad de la misma, conocida como DONFL (Dissociated optic nerve fiber layer), relacionada con la pérdida de los procesos distales de las células de Müller que se quedan adheridos a la MLI. Gracias al advenimiento del OCT-A, se observado que también se producen alteraciones en los capilares retinianos en la zona del pelado, sobretodo en el plexo profundo. Sin embargo, a día de hoy no se sabe con certeza cuál es la repercusión clínica real de todas estas alteraciones morfológicas, aunque se ha sugerido que producen una disminución de la sensibilidad foveal y alteraciones microperimétricas y que incluso podrían explicar el desarrollo de metamorfopsia postquirúrgica. 

 

La siguiente pregunta que nos planteábamos al inicio era ¿Cuándo debemos realizar esta maniobra? Existen algunas patologías en las que no contamos con evidencia científica que avale su uso, o que por el contrario lo desaconseje. Es el caso, por ejemplo, de los agujeros maculares lamelares en los que incluso hay dudas respecto a si en realidad debemos operarlos o no, debido a su curso generalmente benigno y baja tasa de progresión, sobre todo cuando son de tipo traccional (bigote en el OCT) y no degenerativo (sombrero de copa en el OCT), los cuales progresan con más rapidez y tienen a afectar a las capas externas de la retina de forma más precoz.  Otra patología en la que su uso resulta controvertido es la membrana epirretiniana. Recientemente la Dra. Diaz Valverde el Dr. Lihteh Wu publicaron una revisión sistemática en la que el pelado de la MLI se asociaba a una Disminución significativa en la tasa de recurrencia. Sin embargo, no se encontró un efecto significativo en la visión y las recurrencias, en caso de presentarse, suelen tener poca relevancia clínica por lo que justo a sus coautores desaconsejaba el uso sistemático de esta técnica en todos los casos. Creo que sería muy interesante realizar un estudio similar en el que se divida a los pacientes en función del grado de las membranas, según las clasificaciones más actuales. 

En el caso de los agujeros maculares de espesor completo, la evidencia es bastante clara respecto al beneficio de pelar la MLI, sobretodo en agujeros grandes (>400 micras), agujeros recurrentes o persistentes, así como en los casos asociados a miopía patológica. En estos casos el debate se centra en la última pregunta que planteamos al inicio ¿Cómo pelar la MLI?, o más bien ¿Debemos hacer algo además de pelar la MLI? Aquí es donde saltan a escena técnicas como el flap invertido (con todas sus variantes), la hidrodisección de los bordes del agujero, o el empleo de sustancias adyuvantes como el plasma rico en plaquetas, entre otros.  Intentar dar respuesta a estas preguntas es lo que hace tan interesantes las mesas redondas de cirugía macular en los congresos y podría dar lugar a una o varias entradas más en este blog. Sólo me gustaría, a modo de pincelada final, decir que en los últimos 2 años se han publicado varios estudios y metaanálsis sobre estos temas y podríamos resumir que estas técnicas ciertamente aumentan la tasa de cierre de los agujeros maculares, pero su beneficio en la agudeza visual (que es lo que realmente le interesa al paciente), no está del todo claro.

 

Dr. Manuel Saenz de Viteri Vazquez MD, PhD, FEBO

    Departamento de Oftalmología
    Clínica Universidad de Navarra
    Pamplona, España