La relación entre la cirugía de catarata y la patología retiniana plantea decisiones frecuentes en la práctica clínica: ¿qué probabilidad tiene un paciente fáquico de necesitar cirugía de catarata después de una vitrectomía? ¿Una vitrectomía previa aumenta el riesgo de edema macular tras la facoemulsificación? ¿Y puede la cirugía de catarata modificar la actividad de una degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular?
En este episodio de Trends in Retina, el podcast de la Fundación Retina Plus, se revisan tres estudios recientes que abordan precisamente estas cuestiones.
Cirugía de catarata después de una vitrectomía: ¿cuál es el riesgo?
El primer estudio, publicado en Ophthalmology Retina, analiza la progresión de la catarata y los factores asociados a la necesidad de cirugía después de una vitrectomía pars plana en ojos fáquicos.
Aunque desde hace décadas se sabe que la vitrectomía puede acelerar la progresión de la catarata, las incidencias descritas previamente eran muy variables. Este trabajo aporta una estimación basada en una cohorte especialmente amplia: más de 181.000 ojos fáquicos de casi 169.000 pacientes sometidos a vitrectomía entre 2013 y 2022.
El resultado principal es especialmente relevante para la información preoperatoria: la probabilidad estimada de necesitar una cirugía de catarata durante los dos años posteriores a la vitrectomía fue del 46%. En otras palabras, aproximadamente uno de cada dos ojos terminó siendo intervenido de catarata durante ese periodo.
¿Qué pacientes presentan mayor riesgo?
La edad fue uno de los principales factores asociados. El riesgo aumentó progresivamente hasta alcanzar su máximo entre los 60 y 69 años, con un riesgo relativo de 2,59 respecto a los pacientes menores de 40 años.
La presencia de catarata antes de la vitrectomía también incrementó significativamente la probabilidad de una cirugía posterior, con un riesgo relativo de 1,81.
La indicación de la propia vitrectomía también resultó relevante. Frente a la vitrectomía estándar, el riesgo relativo fue de:
- 1,38 en cirugía por desprendimiento de retina.
- 1,27 en agujero macular.
- 1,18 en membrana epirretiniana.
Por el contrario, la diabetes y la fotocoagulación panretiniana se asociaron con un menor riesgo de cirugía de catarata, aunque los autores recuerdan que se trata de asociaciones y no de relaciones causales.
Un dato importante para la conversación preoperatoria
El estudio constituye la cohorte más grande analizada hasta el momento sobre esta cuestión, aunque presenta las limitaciones propias de su diseño retrospectivo y del uso de códigos de facturación.
Desde el punto de vista práctico, sus resultados refuerzan la importancia de hablar sobre la posible progresión de la catarata antes de realizar una vitrectomía en un ojo fáquico, especialmente en pacientes de entre 60 y 70 años, con catarata previa o que van a ser intervenidos por desprendimiento de retina, agujero macular o membrana epirretiniana.
¿La vitrectomía aumenta el riesgo de edema macular después de la cirugía de catarata?
El segundo artículo, publicado en JAMA Ophthalmology, estudia el riesgo de edema macular quístico pseudofáquico en pacientes con una vitrectomía pars plana previa.
La hipótesis parte del papel del vítreo como barrera para la difusión de los mediadores inflamatorios liberados después de la cirugía de catarata. Su ausencia podría facilitar que estos mediadores alcanzasen la mácula.
Tras cribar más de 615.000 pacientes sometidos a cirugía de catarata, el análisis emparejado incluyó 7.318 pares de pacientes, con y sin antecedente de vitrectomía.
Los resultados mostraron una diferencia significativa: el edema macular quístico apareció en el 4,59% de los ojos con vitrectomía previa frente al 1,23% de aquellos sin ese antecedente. Esto representa un riesgo relativo de 3,73.
Sin embargo, existe un matiz importante: la diferencia absoluta fue del 3,36%. Por tanto, aunque el riesgo relativo fue casi cuatro veces mayor, el edema continuó siendo una complicación minoritaria.
¿Qué implica este hallazgo?
El aumento del riesgo se mantuvo tanto en pacientes vitrectomizados por desprendimiento de retina como por otras indicaciones, e incluso después de excluir los ojos que habían sufrido complicaciones durante la cirugía de catarata.
El trabajo presenta algunas limitaciones importantes: el diagnóstico se realizó mediante códigos y no mediante confirmación con OCT, no existían datos de lateralidad y podría existir un sesgo de vigilancia, ya que los ojos previamente vitrectomizados suelen recibir un seguimiento retiniano más estrecho.
Aun así, los resultados apuntan a que podría ser razonable considerar profilaxis antiinflamatoria en ojos vitrectomizados, aunque el diseño retrospectivo del estudio no permite establecer causalidad ni determinar un régimen concreto de profilaxis o seguimiento.
Cirugía de catarata en pacientes con DMAE neovascular
El tercer estudio, publicado en Retina, aborda otra cuestión frecuente: si la facoemulsificación puede modificar la actividad de la DMAE neovascular en pacientes que ya reciben tratamiento antiangiogénico.
El estudio retrospectivo incluyó 84 ojos de 84 pacientes, con una edad media de 77,4 años. El principal parámetro analizado fue el cambio en el intervalo entre inyecciones antes y después de la cirugía de catarata.
La agudeza visual permaneció estable después de la cirugía. Sin embargo, un 45,2% de los ojos presentó una mayor necesidad de tratamiento: un 34,5% debido al acortamiento del intervalo entre inyecciones y un 10,7% por la aparición de una hemorragia submacular.
Existe, no obstante, una aparente paradoja. Al analizar la cohorte completa, el intervalo medio entre inyecciones se prolongó significativamente, pasando de 101,9 a 112,6 días. Esto indica que, en términos generales, la cohorte toleró bien la intervención, aunque existió un subgrupo con una mayor necesidad terapéutica.
El índice de vascularidad coroidea como posible predictor
Uno de los principales hallazgos del estudio fue la asociación entre el índice de vascularidad coroidea preoperatorio y la actividad posterior de la enfermedad.
Los ojos que necesitaron más tratamiento después de la cirugía presentaban un índice de vascularidad coroidea significativamente mayor, tanto antes como después de la intervención. En el análisis multivariante, el valor preoperatorio predijo de forma independiente la reactivación posterior.
También se encontraron diferencias según el subtipo de neovascularización. La vasculopatía polipoidea coroidea fue especialmente vulnerable: un 59,3% de estos ojos presentó una mayor necesidad de tratamiento.
En la proliferación angiomatosa retiniana, la cifra alcanzó el 54,5%, aunque en este caso destacó especialmente la aparición de hemorragias submaculares. Por el contrario, en los ojos con neovascularización tipo I más tipo II, la mayor necesidad terapéutica se observó en un 28,6%.
Estos resultados sugieren que los pacientes con vasculopatía polipoidea coroidea o con un índice de vascularidad coroidea elevado en la OCT preoperatoria podrían beneficiarse de una vigilancia más estrecha después de la cirugía de catarata.
Tres estudios, tres mensajes para la práctica clínica
Los trabajos revisados permiten extraer tres ideas principales sobre la interacción entre catarata y patología retiniana:
- Tras una vitrectomía en un ojo fáquico, casi la mitad de los pacientes necesitarán cirugía de catarata durante los dos años siguientes, con un riesgo condicionado por la edad, la presencia previa de catarata y la indicación de la vitrectomía.
- Los ojos previamente vitrectomizados presentan una mayor incidencia de edema macular quístico después de la cirugía de catarata, aunque el riesgo absoluto continúa siendo relativamente bajo.
- En pacientes con DMAE neovascular, la mayoría de los ojos toleró bien la cirugía, pero determinados perfiles, especialmente aquellos con mayor índice de vascularidad coroidea o vasculopatía polipoidea coroidea, podrían requerir un seguimiento más estrecho.
