Dr. Maximino Abraldes López-Veiga
Especialista en Retina · Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Instituto Miranza Gómez-Ulla · Profesor de Oftalmología, Universidad de Santiago de Compostela
Introducción
Las oclusiones venosas de la retina (OVR) constituyen una de las patologías vasculares retinianas más relevantes en la práctica clínica. Se trata de la segunda causa más frecuente de enfermedad vascular retiniana, solo por detrás de la retinopatía diabética, con una prevalencia global estimada en torno al 0,52 % de la población.
Afectan por igual a hombres y mujeres y se presentan con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años. En este contexto, el manejo de la OVR requiere una visión integral del paciente, que combine el control sistémico de los factores de riesgo con un abordaje retiniano individualizado basado en biomarcadores de imagen.
Factores de riesgo y evaluación sistémica
La oclusión venosa retiniana es, en muchos casos, la manifestación ocular de una patología sistémica subyacente no controlada. Entre los principales factores de riesgo destacan:
Hipertensión arterial (especialmente en mayores de 65 años)
Edad avanzada
Glaucoma de ángulo cerrado
Hiperlipidemia (más relevante en pacientes menores de 50 años)
Alteraciones hematológicas como hiperviscosidad sanguínea y trombofilias
Hiperhomocisteinemia y elevación del factor VIII
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Antecedentes de infarto agudo de miocardio
Uso de anticonceptivos orales
Por este motivo, la evaluación sistémica del paciente debe incluir la medición de la presión arterial, una analítica sanguínea completa y, en muchos casos, la interconsulta con Medicina Interna, con el objetivo de realizar un manejo integral y reducir el riesgo de recurrencias o eventos sistémicos asociados.
Presentación clínica y tipos de oclusiones venosas
Desde el punto de vista clínico, la OVR suele presentarse como una disminución brusca, indolora y unilateral de la agudeza visual. En los casos isquémicos de oclusión de vena central de la retina puede observarse un defecto pupilar aferente relativo.
Las oclusiones venosas se clasifican en varios tipos:
Oclusión de vena central de la retina (OVCR)
Localizada a nivel del nervio óptico
Prevalencia aproximada del 0,08 %
Puede presentarse en forma isquémica o no isquémica
Oclusión de rama venosa retiniana (ORVR)
La forma más frecuente (prevalencia del 0,44 %)
Puede ser:
Mayor o principal, cuando afecta a ramas de primer orden con compromiso macular
Macular, limitada a la región macular
Periférica o secundaria, afectando ramas de segundo orden sin compromiso macular, generalmente asintomática
Oclusión de vena retiniana hemicentral
Representa aproximadamente el 20 % de los casos
Se produce cuando los troncos superior e inferior de la vena central entran separados en la papila
Su evolución clínica y tratamiento se asemejan más a la OVCR
Herramientas diagnósticas
El diagnóstico de la OVR es fundamentalmente fundoscópico, pero se apoya en pruebas complementarias clave:
Tomografía de coherencia óptica (OCT): prueba estándar actual para el diagnóstico y seguimiento del edema macular
Angiografía fluoresceínica: tradicionalmente utilizada para valorar áreas de isquemia y no perfusión, aunque requiere contraste
OCT-Angiografía (OCT-A): técnica no invasiva que permite evaluar de forma independiente los plexos vasculares superficial y profundo, y que progresivamente está sustituyendo a la angiografía fluoresceínica, aunque todavía presenta limitaciones en el estudio de campo amplio
Medicina de precisión y biomarcadores de imagen
El tratamiento de las oclusiones venosas de la retina está evolucionando hacia un enfoque de medicina de precisión, en el que los biomarcadores de imagen desempeñan un papel fundamental tanto en la toma de decisiones terapéuticas como en el pronóstico visual.
Entre los biomarcadores más relevantes se encuentran:
Grosor central retiniano > 570 μm
Indica inflamación
Predice buena respuesta a corticoides
Se asocia a menor respuesta a anti-VEGF
Puntos hiperreflectivos
Representan macrófagos y microglía activados
Indican inflamación
Asociados a mejor respuesta a corticoides
Cuando se localizan en retina externa, se asocian a peor pronóstico visual
Desprendimiento neurosensorial de retina (DNS)
Marcador inflamatorio
Predice mejor respuesta a corticoides
Asociado a mayor tasa de recurrencia del edema macular
Desorganización de las capas internas de la retina (DRIL)
Refleja isquemia
Se correlaciona con peor pronóstico visual
Agrandamiento de la zona avascular foveal (ZAF)
Indica componente isquémico
Limita la recuperación visual
Estrategias terapéuticas actuales
El tratamiento de la OVR se centra en dos objetivos principales:
Control del edema macular
Manejo de las complicaciones isquémicas y neovasculares
Tratamiento del edema macular
El abordaje estándar incluye:
Fármacos anti-VEGF intravítreos:
Ranibizumab
Aflibercept 2 mg
Faricimab
Corticoides intravítreos:
Implante de dexametasona de liberación sostenida
La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo del edema:
Fenotipo vasogénico: mejor respuesta a anti-VEGF
Fenotipo inflamatorio: respuesta más favorable a corticoides
Manejo de la neovascularización
En ORVR: fotocoagulación sectorial
En OVCR isquémica: panretinofotocoagulación cuando aparecen neovasos en iris o ángulo camerular
En casos seleccionados, se pueden asociar anti-VEGF como tratamiento coadyuvante
Mensajes clave
Las oclusiones venosas de la retina cuentan hoy con un amplio arsenal terapéutico
El control de los factores de riesgo sistémicos es fundamental
La OCT es la prueba estándar para diagnóstico y seguimiento
El edema macular se trata con anti-VEGF y/o corticoides intravítreos
La neovascularización requiere tratamiento láser específico según el tipo de oclusión
Los biomarcadores de imagen permiten una aproximación personalizada, clave para la medicina de precisión
