¡Malditas moscas! ¿Cómo puedo librarme de vosotras?

     El siguiente paciente de la tarde entra por la puerta de mi consulta y se sienta frente a mí.¿Buenas tardes, qué es lo que le sucede?, le pregunto. Pues mire doctora, todo empezó, ayer, de repente; empecé a ver unos flashes, en esta parte externa de mi ojo derecho  y luego, aparecieron unas moscas y unos filamentos muy molestos. ¿Qué es lo que me sucede? He estado buscando información en internet y puede que tenga un desprendimiento de retina. Doctora, estoy muy preocupado.

Y mientras el paciente explica todos sus síntomas, que yo conozco a la perfección a pesar de no haber padecido nunca nada similar, disimuladamente cojo el colirio de anestésico doble, saco la lente panfundoscópica de su caja  y me dispongo a poner metilcelulosa en su superficie. Tengo ganas de ponerle al paciente la primera gota de anestésico doble para que vaya haciendo efecto y poder empezar la exploración. Está claro que es un desprendimiento posterior de vítreo (DVP)  pero tengo que esperar y dejar que me explique cómo son esas moscas y qué forma tienen. Es una cuestión de educación. Y una vez he confirmado mi sospecha diagnóstica y he descartado que no existe ningún desgarro periférico le explico al paciente  la suerte que tiene de no tener ninguna complicación y lo consuelo diciéndole que los síntomas irán disminuyendo con el tiempo y que su cerebro se acabará acostumbrando. Sí,  la famosa neuroadaptación.

Pero, ¿por qué no proponerle al paciente una vitrectomía? Está claro que en el momento agudo no estaría indicado, pero, ¿por qué no  a los 6 meses si todavía continúa muy sintomático? 

El  desprendimiento posterior de vítreo agudo es, sin duda, la patología estrella de la consulta de retina. Una patología muy frecuente que aparece a lo largo de la vida sobre todo en la década de los 60 años porque el vítreo sufre una licuefacción y colapso progresivos. En el DVP la hialoides posterior se separa  de la retina posterior quedando el vítreo únicamente unido a nivel de la base del vítreo.

Pero ¿cómo podemos cuantificar el grado de molestia que implica este DVP? Existen algunos cuestionarios, como el Visual Quality of Life ( VQoL) o  el National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI VFQ-25) en los que se formulan una serie  de preguntas sobre cómo las miodesopsias afectan a la vida del paciente.  Los pseudofáquicos con LIO multifocales suelen encontrarse mucho más sintomáticos y tienen menos tolerancia al DVP probablemente por la naturaleza de la LIO, y porque sus expectativas son muy altas.

A mi parecer, a los  6 meses tras el DVP existen tres clases de pacientes. Un primer grupo que se “ tirarían por la ventana” si no les hacemos una vitrectomía. Estos pacientes suelen tener un nivel intelectual alto y una personalidad compleja por lo que sería  aconsejable una valoración psicológica antes de indicar una cirugía. Un segundo grupo que tienen la suerte de asimilar sus miodesopsias y consiguen la neuroadaptación por lo que es un grupo afortunado que no requiere tratamiento. Y existe un tercer grupo de pacientes que son aquellos que día tras día malviven con sus miodesopsias en silencio.

Porque,¿hay algo de malo en operar miodesopsias? ¿ Nos hemos parado a pensar en lo invalidantes que son? ¿En la pérdida de calidad visual que comportan? Haciendo un movimiento rápido con los ojos consiguen movilizarlas y desplazarlas hacia el lado contrario pero luego siempre vuelven. Y ahí se están , justo en el centro del eje visual.

Existen varios trabajos publicados sobre al eficacia de la vitrectomía en los casos de condensaciones sintomáticas mejorando la sensibilidad al contraste y la calidad de vida del paciente. La también denominada “ floaterectomía”. Pero para muchos retinólogos las miodesopsias no son consideradas un problema médico serio de salud y hay un sentimiento de ridículo y de ser mal visto por el resto de profesionales a la hora de indicar una vitrectomía por miodesopsias. En mi caso, he indicado muy pocas cirugías por este motivo, sobre todo en pacientes con LIOs multifocales que referían muy mala calidad visual. Tras  la cirugía el 100 % de ellos quedaron totalmente satisfechos, la agudeza visual mejoró y en el postoperatorio todos quisieron ser operados del ojo contralateral.

Con la llegada de la vitrectomía microincisional de 23, 25 y 27 G la técnica quirúrgica raramente requiere suturas y es mucho menos traumática que la antigua vitrectomía 20G. Además la vitrectomía microincisional ha demostrado ser mucho más segura dado que el riesgo de desgarros y de desprendimiento de retina es muy inferior.

Existe más de un trabajo en el que se propone realizar  una VPP 27 G con anestesia tópica en pacientes muy sintomáticos tras los 6 meses del DVP. La cirugía es muy rápida, dura alrededor de 10 minutos y sólo se elimina el vítreo central. Se evita así una anestesia local con el riesgo que ėsta conlleva y dado que no se requiere oclusión, el paciente, de forma inmediata tras la cirugía, empieza a disfrutar de su cavidad vítrea libre de condensaciones.

Pero la “ floaterectomía” no está exenta de complicaciones como la aparición de una catarata hasta un 60% de los pacientes. Algunos autores proponen realizar una vitrectomia muy central sin inducir un DVP y dejar un buen “colchón” de vítreo anterior para evitar el contacto del cristalino con  el oxígeno. De esta manera se reduciría el riesgo de catarata a un 20 % aproximadamente.

Los desgarros yatrogénicos también son una complicación conocida. Hay autores que no recomiendan inducir un DVP por el riesgo que supone  generar desgarros periféricos. Sin embargo esto puede dejar descontentos a los pacientes en los que finalmente acaba desprendiéndose el vítreo  en el postoperatorio. Por este motivo otros autores abogan por inducir un DVP en el caso de que no exista y revisar exhaustivamente la periferia retiniana en busca de posibles desgarros secundarios.

Sin embargo, a  pesar de estas complicaciones,  todos los estudios acaban concluyendo que la vitrectomía microincisional es una técnica muy segura y sobre todo  muy eficaz alcanzando un alto grado de satisfacción por parte del paciente que oscila entre el 85 y el 97% de los casos.  Incluso pacientes que acaban teniendo algún tipo de complicación consideran que los beneficios de la cirugía superan claramente a  los riesgos de la misma.

Creo que deberíamos darle más importancia a los síntomas que induce un DVP y no tender a  banalizarlos como muchas veces hacemos. Una buena opción sería hacer un control a los 6 meses, sobre todo en aquellos pacientes portadores de  LIOs multifocales, para ver como han evolucionado sus síntomas. En el caso de no haberse conseguido una neuroadaptación se les podría entregar uno de los cuestionarios anteriormente citados y de esta manera detectar quien es un “buen candidato” a la cirugía. 

En cuanto al tipo de intervención la VPP 27 G podría ser una buena opción, realizando una vitrectomía más extensa en los pacientes pseudofáquicos y una vitrectomía más central en los pacientes fáquicos con la finalidad de dejar un remanente vítreo por detrás del cristalino para minimizar el riesgo de de catarata y sin inducción de un DVP, en el caso de no existir,  para disminuir al máximo la aparición de desgarros yatrogénicos intraoperatorios.

Pienso que deberíamos ser más tolerantes con los compañeros que abogan por la “ floaterectomía”  para acabar de una vez por todas con el concepto de que el retinólogo que opera moscas volantes no es un buen profesional dado que ello acaba impidiendo  que pacientes muy sintomáticos se puedan beneficiar de una vitrectomía bien indicada. Y sobre todo hablar, hablar y hablar. Mantener una larga conversación con el paciente para explicarle con detalle los riesgos-beneficios de la cirugía y  darle todas la herramientas necesarias para que pueda decidir con criterio si se somete o no a la intervención. Creo que se trata de una cirugía realmente muy agradecida y es una lástima que a día de hoy, muchos pacientes vayan por la vida malviviendo  con sus “malditas moscas” y pensando que su problema nunca tendrá solución.

 

Dra. Laura Broc