¿Cómo asumir el incremento del número de pacientes que necesitan terapia intravítrea?

¿CÓMO ASUMIR EL INCREMENTO DEL NÚMERO DE PACIENTES QUE NECESITAN TERAPIA INTRAVÍTREA? EL HOSPITAL DE DÍA DEL SERVICIO DE  OFTALMOLOGÍA.

 

La Oncología Médica surgió como especialidad en el último tercio del siglo pasado debido al desarrollo de la quimioterapia antineoplásica mediante el uso de fármacos citostáticos para el tratamiento de las neoplasias malignas.

La quimioterapia se administra en ciclos de tratamiento seguidos de un periodo de descanso. Un tratamiento quimioterápico completo se compone de múltiples ciclos. El número de ciclos de quimioterapia que se ha de emplear en cada caso, viene establecido por unos protocolos muy estrictos basados en los resultados de los ensayos clínicos, en los que se realizan comparaciones para determinar cuál es el más beneficioso y el que mejor se tolera.

Los ciclos de quimioterapia habitualmente se administran a los pacientes en los denominados hospitales de día. Un hospital de día es una estructura sanitaria asistencial en la que al paciente se le administra un tratamiento de uso hospitalario y en donde se le realizan, por parte de personal especializado y con un aparataje específico, todas las pruebas necesarias sin necesidad de ser ingresado.

Desde hace poco más de quince años los Oncólogos Médicos comenzaron a utilizar los fármacos antiVEGF, en combinación con la quimioterapia, para el tratamiento de determinados tipos de cáncer.

A partir de ese momento, empezó a cambiar la Oftalmología. La Oftalmología, sí, digo bien. Los Oftalmólogos nos dimos cuenta que esos antiVEGF podrían ser útiles en muchas patologías maculares y retinianas. Así fue como, usando un símil ciclista, los Oftalmológos nos pusimos a rueda de los Oncólogos Médicos, y a esa rueda debemos seguir pegados si queremos tener éxito, como argumentaré más adelante.

Los ensayos clínicos y la práctica clínica real demostraron que los fármacos antiVEGF inyectados en el vítreo, son muy eficaces para el tratamiento de muchas patologías maculares y retinianas.

La aprobación hace poco más de diez años del primer fármaco antiVEGF, el desarrollo posterior de más moléculas de esta familia así como el desarrollo y la aprobación de los corticoides intravítreos, supuso el inicio de una nueva era en la Oftalmología, la era de la terapia intravítrea.

Hay que tener en cuenta que la terapia intravítrea consiste en un tratamiento continuado gracias al cual se ha conseguido que estas enfermedades, hasta hace poco incurables, y que conducían irremediablemente a la ceguera legal, se hayan convertido en enfermedades crónicas permitiendo que los pacientes puedan desarrollar sus actividades cotidianas de forma independiente. Esto último es algo muy importante teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes se encuentran edad laboral activa. En los pacientes que ya no se encuentran en periodo de actividad laboral, gracias a su recuperación visual, se ha conseguido disminuir su nivel de dependencia.

Los buenos resultados se consiguen si se hace una aplicación estricta de los protocolos de tratamiento, como ocurre con los tratamientos oncológicos antes mencionados. Si no se trata adecuadamente, es decir, si se realiza un infratratamiento o no se respetan los intervalos de tratamiento, los resultados visuales no son los esperados y lo único que se consigue es un gasto económico innecesario. O se trata bien, o no sirve para nada tratar, al igual que ocurre con los tratamientos oncológicos.

Todo ésto ha supuesto un cambio sustancial en la organización de las agendas de los Servicios de Oftalmología. Un cambio sustancial en unos Servicios que hasta ahora solo concebían su actividad asistencial bien como actividad quirúrgica, realizada en el área de quirófanos, bien como actividad médica realizada en el área de consultas externas. La terapia intravítrea supone una carga asistencial imposible de asumir en el área quirúrgica e imposible de asumir en el área de consultas externas. Mucho más difícil todavía resulta asumirla en mediante una combinación de área quirúrgica y área de consultas externas pues eso conlleva una duplicidad de citas y que los pacientes tengan que acudir el doble de veces al hospital.

Aunque este aumento en la carga asistencial repercute en todo el Servicio de Oftalmología, quienes sufren de manera directa el incremento de esta carga son las Unidades de Retina. Las Unidades de Retina, sobre todo aquellas que se dedican de manera exclusiva o preferencial a la retina médica, han visto como su carga de trabajo se ha multiplicado por un número superior a diez en los últimos diez años.

La única forma para reducir el número de visitas innecesarias, y que además conlleva una reducción de costes, es que los pacientes se traten el mismo día que vienen a la consulta. En el mismo día se realizan las pruebas complementarias necesarias y se trata al paciente. Esto tiene un problema si se realiza en consultas externas entendidas como tal. El problema es que el número de pacientes que precisan tratamiento intravítreo es cada vez mayor y esto acaba bloqueando las agendas de retina médica. No debemos de olvidar además que en las Unidades de Retina Médica, se atienden pacientes con otras patologías, que no necesitan terapia intravítrea pero que si necesitan ser diagnosticados, seguidos y, en su caso, tratados con otras terapias.

Por todo ello, es necesaria la creación de un Hospital de día en los Servicios de  Oftalmología para llevar a cabo la terapia intravítrea, que bien podría llamarse Hospital de día de Retina Médica. Los responsables médicos del Hospital de día serán, mediante un turno rotatorio, los propios facultativos de las Unidad de Retina, en concreto, los que se dedican a retina médica en los hospitales en los que exista una división entre retina médica y quirúrgica.

Este hospital de día podrá ubicarse en la propia área de consultas externas de Oftalmología, en la zona en la que se encuentren las consultas de los facultativos de Retina Médica. No se necesitan más consultas o despachos. Se necesita una o varias salas limpias para administrar la medicación con una enfermera o enfermero en exclusiva para cada sala. Sería optimo disponer de una OCT, o mejor aún, de una OCTA, para uso exclusivo del Hospital de día, manejado por un técnico o personal de enfermería. El personal del Hospital de día se completará con una o un auxiliar para atender a los pacientes y ayudar al personal de enfermería. Es importante que el personal de enfermería y auxiliar, aunque pueda ser rotatorio entre el personal del Servicio, se dedique en exclusiva al Hospital de día los días que está asignado a dichas funciones, sin que tenga que realizar ninguna otra actividad en el resto del Servicio de Oftalmología.

Gracias a la creación del hospital de día se puede hacer un circuito de tratamiento que será diferente en la primera visita y en las visitas sucesivas.

La primera visita no formará parte del hospital de día. En ella el paciente deberá ser explorado en profundidad, realizando una exploración oftalmológica completa utilizando todas las pruebas necesarias para llegar a un diagnóstico incluyendo, si se considerase necesario, una angiografía fluoresceínica o con verde de indocianina, prueba que por razones de organización podrá ser diferida. Una vez llegado al diagnóstico será el momento de explicar al paciente de forma exhaustiva la patología que padece y el tratamiento que se va a aplicar. Firmará los consentimientos informados y se irá con un programa de citas ajustadas a su tratamiento.

La primera dosis de tratamiento podría aplicarse en esa misma visita o administrarse en la primera de las citas sucesivas.

En las visitas sucesivas se evaluará la agudeza visual, siendo deseable realizar una OCT y una retinografía pudiendo ahorrar, en algunas visitas, otro tipo de pruebas. En estas visitas se aplicará el tratamiento mediante inyección intravítrea.

Para llevar a cabo todo esto, es obvio que el Servicio de Oftalmología ha de mantener una relación muy estrecha con los Servicios de Farmacia y de Admisión. Con Farmacia para la gestión del suministro de fármacos y con Admisión para la gestión de las citas ajustadas imprescindible para cumplir los protocolos.

 

Dr. Maximino Abraldes